本文为循证医学论文，是临床医师应用的专业技能和长期临床研究经验。

第一部分单切口微创与传统全髋关节置换术比较的Meta分析

自上个世纪40年代以来,全髓关节置换术(total hip arthroplasty, THA)治疗髋关节疾病,如晚期骨性关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死等疾病的临床应用日益受到骨科医生的重视,这些可通过每年日益剧增的患者来体现,特别是近年来大量的关于髓关节置换的研究、学术会议的幵展,更能显示髋关节置换的重要性。然而,在临床骨科医师的工作中,常常有一部分患者对术后关节活动度、术后镇痛、术后切口长度、术后功能恢复不甚满意,尤其一部分患者认为术后康复过程太长,甚至有些患者出现了诸如术后伤口延迟愈合、伤口出现感染、腓总神经麻瘦、无菌性松动、胃肠应激性疾病、坐骨神经痛或麻瘦、假体脱位、骨折、肺栓塞、深静脉栓塞、异位骨化、心肌梗塞、嗜睡、髓肌腱炎等并发症。

近年来,微创手术技术在外科领域已获得广泛接受,例如普外科在腹腔镜下行胆囊摘除术,骨科在关节镜下前交叉和后交叉軔带重建术,妇科在腔镜下行子宫切除术,泌尿外科在腔镜下行前列腺增生切除术,等等。最近,不少国内外著作、非专业化出版物及商业广告中出现大力宣传微创THA手术现象,于是,不少骨科医师萌发出想通过微创THA的开展试图解决传统THA手术疗效不满意的问题,担这迅疾引起了医学界的激烈讨论支持方认为微创手术减小了皮肤切口长度,移动暴露窗口,减小肌肉损伤,避免粗暴操作,患者出血量少、术后疼痛轻、住院时间短,可早期下地负重,可尽早恢复髓关节活动功能,防止坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等术后并发症,然而,反对方支持采用传统切口行THA手术的观点,他们认为传统切口手术视野开阔,术中髋部结构暴露清楚,可以缩短手术时间,使患者尽快麻醉复苏,可减少术中出血量与麻醉时间,且微创THA已发现一些严重的并发症如假体位置不良、术中骨折、皮肤并发症及手术时间延长。

近几年不断有微创THA与传统THA临床疗效比较的随机对照研究、半随机对照研究、队列研究和尸体解剖研究论文发表,然而,截止到目前,尚没有一篇文章能够准确表明两类手术技术孰优孰劣。并且,仅有两篇系统评价与探讨两种手术技术的临床疗效差异,且这两篇研究由于自身方法学及纳入研究质量的局限性,尚不能很有力地给临床工作以指导与帮助。...........

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2 资料与方法

2.1纳入与排除标准

2.1.1研究对象

THA患者,年龄、性别、身高、体重、种族、国籍、疾病诊断不受限制。

2.1.2干预措施

单切口微创和传统THA。

2.1.3结局指标

手术切口长度、手术时间、术后哈里斯髓关节分数(harris hip scores, Harris)(表 2-1)、术后骨关节炎指数(western ontario and mem aster universities arthritisIndex,WOMAC)(表 2-2)、术后伤 口 愈合(wound healing)、伤口感染(infection)、腓总神经麻痹(peroneal nerve palsy)、无菌性松动(aseptic loosening)、胃肠应激性疾病(stress-induced gastrointestinal disease)、坐骨神经痛或麻轉(sciatic nervepalsy or pain)、假体脱位(dislocation)、骨折(fracture)、肺栓塞(pulmonaryembolism )、深静脉栓塞(deep vein thrombosis )、异位骨化(heterotopicossification)、心肌梗寵 unyocardial infarction K hypersomnia) 髓肌腱炎(psoas tendinitis)及其它:发症发.''M列数。

2.1.4排除标准

1)非随机对照试验研究(non-randomized controlled trial, Non-RCT)、半随机临床对照试验研究(quasi -randomized controlled trial,Quasi-RCT )、伪随机对照试验研究、队列研究及一系列观察性研究;

2)以动物或尸体为研究对象的临床对照研究;

3)非单切口微创与传统THA的临床对照研究:

4)同一研究重复发表研究,若同一研究数据更新发表,排除陈旧文献;

5)全文非中文或英文的临床研究;

6)统计学方法不合理的临床研究。

2.2检索策略

首先计算机检索英文数据库,如 PubMed、EMbase、Cochrane library、Elsevier、Springer,等知名医学数据库,以 “total hip arthroplasty"minimally invasivesurgery”、"randomized controlled trials"等为检索词进行检索,其次计算机检索中文数据库,如万方、维普等知名中文数据库,以“全髓关节置换”、“微创”、“随机对照研究”等为检索词,最后人工检索?loumal of Bone and Joint Surgery(Am)、Journal of Bone and Joint Surgery (Br)、Injury、Journal of OrthopedicTrauma、《中华骨科茶志》、《中华关节外科來志(电子版)》、《中华创伤骨科杂志》等中英文浓志,并且,我们手工查阅所有纳入文章所附的参考文献,从而保证完整地纳入符合符合纳入与排除标准的所有目标研究,保证纳入研究的完整性与全面性。

若在纳入文献过程中和同事出现较大的祥议,不同意通过与其他研究员共同讨论协商解决。

2.3资料提取

通过讨论制定标准数据提取表提取目标临床结局指标,由两名评价员分别独立并且相瓦交叉核对地提取资料,若在纳入临床结局指标过程中和同事出现较大的异议,不同意见可通过与其他研究员共同讨论协商解决。资料提取表包?柄以下内容:

2.3.1基础研究资料

文章标题(中英文标题)、作者姓名(所有作者)、作者单位(其体到韻家、城市、街道、门牌号)、3V志名称(中英文來志全称)、文章见刊时间及见刊卷期号等。...................

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四、正文

第一部分单切口微创与传统全髋关节置换术比较的Meta分析.........................(3)

第二部分后交叉韧带保留型与后稳定型全膝关节置换术比较的Meta分析...........(25)

结论部分

随着人工髋关节置换外科的不断发展,为了减少手术创伤,最大限度的减少手术对髋关节周围局部解剖结构和生物学环境的干扰,已越来越引起骨科医师的关注。由于前路单切口入路需要切断臀中肌的一部分,后路单切口入路需要切断部分外旋肌群,因此有些学者认为尚不能称之为真正的微创技术。于是,Mears医生首先提出双切口入路。该手术入路后来在美国芝加哥RUSH医疗中心Berger医生的不断改进下日趋完善。

双切口入路髋关节置换术的简单步骤概括为:麻醉完成后,患者取仰卧位,自骸前上棘下约三横指、偏外1 cm处起,向下沿Smith-Pertson作一约4 cm前切口,后切口约3 cm,前后切口都从肌肉间隙进入,保留关节囊因此也被认为是真正的微创技术。

双切口手术入路的优点是肌间隙入路,不用切断任何肌肉和肌腱,综合了前外侧入路髋臼暴露清晰、安臼方便,具有疼痛轻,恢复快,出血少和后外侧入路安柄容易的共同优点。杨建平及其同事,通过比较21例微创双切口全髋关节置换术与39例改良Harding的疗效发现,在高龄患者中,选择性地采用微创双切口技术能取得相对满意的短期效果。Amman及其同事通过一项49例患者的研究发现,双切口入路在住院费用和住院周期上明显低于标准入路全髋关节置换术。

为了避免后方入路带来的脱位和直接外侧切口带来的外展肌无力,Roninger和HubeRottinger教授改良出了这种通过肌间隙入路的微创全髋关节置换方法,故称OCM入路。

谢忠志及其同事通过比较外侧小切口髋关节前入路与后外侧入路在人工全髋关节置换术中的效果及优缺点发现,外侧小切口髋关节前入路在初次人工全髋关节置换术中组织损伤小,出血少,术后恢复快。OCM入路的优点是由于没有离断或者劈幵臀中肌,可直视髋臼及股骨,对股外侧皮神经和旋股外血宵丛没有损坏,从而减少术后跛行的发牛,。然而,该手术入路其最严重的并发症是损伤臀上神经最下支,正确显露阔筋膜张肌和臀肌肌间隙是手术的关键。..........

参考文献

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