引言

肾动脉狭窄（renal arterial stenosis, RAS)在临床上多见，近年来患者数量迅速增加。RAS的主要的发病原因是动脉粥样硬化⑴，多见于50以上的中老年患者，尤其是有心血管疾病危险因素的人群。动脉粥样硬化所致的RAS，狭窄位置多发生于主肾动脉开口处或其近段。其他常见的原因有肌纤维发育不良[2]、大动脉炎、肾动脉瘤或外源性肿瘤压迫。肌纤维发育不良多见于青中年女性，狭窄位置多位于肾动脉远端及其分支；大动脉炎好发于30岁以下女性。RAS常导致肾性高血压等疾病的发生，如治疗不及时，可能导致患者出现肾萎缩和肾功能衰竭，因此早期发现RAS对肾性高血压的诊断、治疗及预后评估具有重要意义，有助于控制血压以及保护肾功能。多种影像学检查方法可以用来诊断肾动脉狭窄，如数字减影血管造影(digitalsubtraction angiography,DSA)、计算机断层扫描血管造影> 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA)以及超声等。其中DSA由于其空间分辨率高，被认为是诊断RAS的金标准，但DSA是一种侵入性检查方法，并发症较多，且辐射剂量较大，另外价格较CTA、MRA昂贵，使得其临床应用具有一定的局限性。超声诊断RAS易受肥胖、肠管内气体、肾脏萎缩及患者呼吸配合不佳等因素的影响，且对肾内动脉加速时间和加速度的测量误差相对较大。近年来，在诊断肾动脉狭窄方面CTA与MRA的价值得到广泛认可。CTA成像时间短、图像空间分辨率高，对显示动脉韩化十分敏感，诊断RAS的准确性高[3]，在临床上广泛应用。但行CTA检査患者接受的辐射剂量较大，且部分患者存在碘造影剂过敏的现象，因此CTA检查并不适用于所有人群。MRA包括对比增强(contrast-enhanced,CE)MRA和非对比增强（non"Contrast-enhanced，NCE;)MRA两种，CE-MRA因其无福射、微创等优点得到广泛临床应用[4]，它不仅能够显示肾动脉解剖结构，还能提供肾动脉灌注[5]等功能信息。Maj等[6]的研宄表明时间分辨的CE-MRA诊断肾动脉狭窄（狭窄程度250%及<50%均包括）的灵敏度和特异度分别是92%和98%，图像质量高。Kramer等[7]则以DSA为参照，证实CE-MRA诊断狭窄程度>75%的RAS的灵敏度为94%、特异度为96%，且97%的图像质量满足诊断要求。CE-MRA诊断肾动脉狭窄的准确性与CTA十分接近，但前者无电离辖射，且礼对比剂相对碘对比剂更少出现过敏情况，因此有学者[8]主张CE-MRA更应成为检查肾动脉狭窄的首选影像学检查方法。

然而近年来乱对比剂被证实与肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemicfibrosis，NSF)有一定关联对于肾功能不全的患者，NSF会加速其病情恶化，最终导致终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)。而肾功能正常的肾病患者也有发生NSF的潜在危险。一组数据分析表明[9]，对于患有慢性肾脏疾病的患者，注射札剂者发生NSF的概率是未注射礼剂者的27倍。因此这种可能发生NSF高危的患者应避免行CE-MRA检查。另外CE-RA图像采集最佳时间较局限，若患者不能很好的屏气错过采集最佳时间则图像质量将受到影响。对于存在对比剂禁忌症且需要行肾动脉检查的患者，NCE-MRA成为CE-MRA的有效替代检查方法。传统的NCE-MRA技术，如时间飞跃(time of flight, TOF)与相位对比(phase contrast,PC)技术，在临床磁共振成像发展的早期已开始应用于一些血管的检查。TOF技术常用于烦内动脉、颈动脉以及外周血管的成像，PC技术大多用于静脉成像。但肾动脉NCE-MRA技术却始终没有得到广泛临床应用，主要原因是扫描时间过长、伪影较大。然而近年来，随着MR硬件和软件的进步以及并行成像技术的应用，图像釆集时间己明显缩短，空间分辨率亦大幅提高。平衡稳态自由进动（Balanced Steady-State FreePrecession, bSSFP)是一种能够产生亮血信号的快速梯度回波序列，最早在1985年由Carrfisi提出，现已广泛应用于多项MR检查。bSSFP序列具有的较高的信噪比及血液高信号效应，使其成为肾动脉成像的极佳选择。不同供应商的MR扫描仪，bSSFP序列叫法有所不同，在美国GE的设备上叫做稳态釆集快速成像（fast imaging employing steady-stateacquisition, FIESTA)，在西门子设备上被称为TmeFISP，东芝叫做TmeSSFP，飞利浦则称其为b-TFE。本研究使用GE公司1.5T MR扫描仪、流入反转恢复（inflow inversionrecovery, IFIR) -FIESTA序列。IFIR-FIESTA采用呼吸门控技术，图像在正常呼吸状态下采集，无须屏气，患者更易配合；通过联合脂肪抑制技术能够有效去除背景组织干扰，以获得纯净的肾动脉图像。本研宄以CE-MRA结果作为参考标准，评价IFIR-FIESTA序列进行肾动脉成像的图像质量及其诊断肾动脉狭窄的准确性，旨在为有礼剂禁忌症且需观察肾动脉的患者提供一项替代检查方法。

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1.材料与方法

1.1研究对象

本研究收集我院2012年7月-2014年4月临床诊断为高血压、需行肾动脉MR检查的患者30例（男18例，女12例，年龄14?81岁，平均年龄40岁），在同一 MR设备条件下，先后行肾动脉NCE-MRA和CE-MRA扫描。所选病例全部有高血压病史，其中肾功能不全者1例。所有受检者均签有知情同意书，并已排除有MR检查禁忌症者。研宄所采用的30例患者，共采集到肾动脉61条，其中左肾动脉30条，右肾动脉31条，具有副肾动脉者1例，副肾动脉数量为1条。

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1.2设备与技术方法

采用设备为美国GE公司Signa 1.5T MR超导扫描仪、8通道TORSOPA体部线圈。NCE-MRA序列为IFIR-FIESTA (bSSFP)序列，CE-MRA序列为快速扰相梯度回波序列。患者取仰卧位，足先进，双腿自然伸直，双手置于头顶。先行呼吸触发的IFIR-FIESTA序列，扫描范围需包括双侧肾脏，轴位成像，脂肪抑制技术采用频率选择反转脉冲脂肪抑制（spectral inversion at lipids, SPECIAL)技术，TE及TR均为系统默认的最小值，TR4.4-4.6ms, TE2.2-2.3ms, TR=2 TE,翻转角90°，层厚2mm,层间距为0, FOV 36cmx24cm,矩阵256x256,激励次数（NEX) 1 次，TI=1200-1300ms。呼吸门控Trigger pointlO%，Trigger window30%，成像时间与呼吸频率有关，约3.5-4.5min?再行快速扰相梯度回波CE-MRA序列，扫描范围包括双侧肾脏及腹主动脉，行3D冠状位成像，TR=3.8nis，TE=1.3ms,翻转角25°，层厚3.6mm，层间距为0, FOV 36cmX28cm，矩阵320x180, NEX1次。造影剂采用Gd-DTPA,按0.2mL/kg计算剂量，经时正中静脉由双筒高压注射器以2.0ml/s的流速注入，注射完毕后用20mL生理盐水冲管。注射礼造影剂后约14-20s，嘱患者屏气进行肾脏血管3期图像采集，每期用时约12s。

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材料与方法...... 11

结果...... 14

讨论...... 24

结论...... 32

3.讨论

3.1肾动脉NCE-MRA研宄背景

常规用来检查肾动脉的影像学方法有很多种，如DSA、超声、CTA和CE-MRA。他们虽各有优势，但也存在一定的局限性。DSA由于其空间分辨率高、图像质量高，被认为是评价肾动脉解剖及诊断RAS的金标准，但DSA是一种侵入性检查方法，操作复杂，术后并发症较多，辐射剂量较大，且价格较CTA、MRA昂贵。超声诊断RAS易受肥胖、肠管内气体、肾脏萎缩及患者呼吸配合不佳等因素的影响，且对肾内动脉加速时间和加速度的测量误差相对较大。CTA与CE-MRA均是微创性检查，近年来由于高空间分辨率CT扫描仪和高场强MR扫描仪的广泛应用，CTA和MRA在诊断肾动脉狭窄方面的价值得到广泛认可[3]。CTA的优势在于空间分辨率高、成像速度快，另外对显示动脉弼化的情况十分敏感。但CTA检查具有电离辐射，其使用的碘对比剂存在一些不良反应和禁忌症，使CTA检查具有一定局限性。CE-MRA无福射，不仅能够显示肾动脉解剖信息，亦能获得灌注等功能信息，其诊断RAS的能力与CTA十分接近。CE-MRA使用的礼对比剂也一度被认为是安全的，直到NSF引起人们的注意。

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结论

1.NCE-MRA能够很好的描述肾动脉的形态，对远端分支的显示略优于CE-MRA，可作为肾动脉病变的筛查手段。

2.肾动脉NCE-MRA序列釆用呼吸触发技术，无需屏气，患者更易配合，扫描成功率高，图像质量佳。

3.NCE-MRA检测肾动脉狭窄的准确率高，漏诊率低，其成像时间满足临床要求，可作为CE-MRA的有效替代检查方法。

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参考文献（略）