前言

研究现状、成果

多发性硬化（multiple sclerosis, MS)为青年人非外伤致残的主要病因之一；它是中枢神经系统的慢性广泛性炎性脱髓鞘性病变，硬化斑块与脑内小静脉关系密切。组织病理学[1二]研究发现，MS硬化斑块通常围绕小静脉长轴分布，在脑实质炎症发生之前就可见小静脉管壁的淋巴细胞浸润及小静脉和毛细血管的纤维蛋白沉积；无论急性期还是慢性期斑块内均可见小静脉的纤维蛋白沉积、血栓形成、静脉闭塞、透明变性等改变。神经影像学研究[34]也发现MS患者脑白质及脑灰质内[5-8]病灶均围绕小静脉长轴分布，髓静脉扭曲、扩张、甚至闭塞[9]。Zamboni等学者于2009年提出慢性脑脊髓静脉功能不全（chroniccerebrospinal venous insufficiency，CCSVI)在MS疾病的发病原因及进展中起着重要的作用，国外学者进行了大量相关研究，部分结果支持这一假说，认为MS患者合并CCSVI的比例较健康对照组显著增高[12-15],并且静脉导管造影（catheter venography, CV)证实了MS频外引流静脉狭窄的改变颈静脉、奇静脉的血管成形术应用于合并CCSVI的MS患者后，患者的临床症状得到改善从治疗角度为CCSVI学说提供了佐证。而另外一些学者的研究结果[21二2]并不支持这种假说，血管介入治疗合并CCSVI的患者的EDSS评分并无改善，提示CCSVI与MS的关系尚待进一步研究证实。Ge Y⑴等学者研究发现MS患者小静脉血管减少与病灶负荷呈中度负相关；Zamboni 研究发现MS患者顯内小静脉（直径小于0.3min)显著减少，且与脑脊髓静脉引流功能不全显著相关（PcO.OOOl);国内学者研究发现颜静脉狭窄与侧脑室旁髓静脉减少、病程及EDSS评分均无相关性；侧脑室旁髓静脉改变与病程负相关，与EDSS评分无相关性。

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研究目的、方法

本研究拟利用SWI前瞻性研究脑深部静脉结构形态与其血氧含量有无关联性，并评估两者反映疾病状态（扩展残疾状况评分，Expanded Disability StatusScale score, :EDSS)及预测病情转归的能力。国外关于MS患者颈静脉形态及功能研究的结果差异很大，而且均为针对西方人群的研究，国内相关报道较少，本研究拟探讨和总结国人健康志愿者颈静脉MRI形态及血流动力学特点，并以此进一步分析MS患者是否存在颈静脉形态、血流动力学异常，及其与临床病情状态和病程的关联性。本研究观察MS患者及正常对照组SWI最小密度投影（minimum intensityprojection , MinIP)图像对侧脑室周围小静脉进行形态学评分；使用SPIN软件(SWI process in neuroradiology, SPIN)在 SWI 相位图上测量双侧 BV，SMCV，ICV, STV和FMV, PMV, OMV相位值差（Acp)，分析MS患者与对照组脑深部小静脉的形态学及血氧含量信息的差异，并研究其与病灶负荷、EDSS相关性。观察MS患者及正常对照者的3D PC MRV最大密度投影(maximum intensityprojection, MIP)图像，统计颈静脉针尖状狭窄及缺如病例；利用report card 4.0软件分析MR PC-cine数据，得出PPV、PNV、MF、PPF、NPF,利用每心动周期的血流量/心动周期得出每秒血流量；DF为颈静脉血流量/颈内动脉及椎动脉总血流量。分析MS患者与对照组颈静脉的形态学及血流动力学的差异，提示MS与CCSVI是否存在的关联性；并研究其与病灶负荷、EDSS相关性。0

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一、 多发性硬化患者脑深部静脉形态及血氧含量的研究

1. 1对象和方法

收集2012年1月至2014年2月来大连医科大学附属第一医院就诊的MS患者44例，所有患者均按照McDonald标准（2005年修订版）进行确诊其中，男12例，女32例；年龄21-60岁，平均年龄36.89 士 10.52岁。所用患者均在首次到医院就诊时行常规MRI序列以及SWI检查；其中12例在间隔12月-16月行MRI复查。一名神经内科主治医师根据扩展残疾状况评分（Expanded Disability Status Scale score, EDSS)对患者病情状况进行量化评定。此外，招募65名年龄、性别相匹配的健康志愿者作为对照组进行相同序列及参数的MR检查，其中男18例，女47例，年龄范围：24-70岁，平均年龄39.55:tl2.89岁。志愿者排除标准，有下列其中一项者均不能入组：①既往有除MS之外的神经系统疾病者；②药物、酒精、吸烟成瘾者；③长期高血压(5年以上)、糖尿病、慢性肾病等代谢性疾病，近期严重心、肝、肾功能障碍者；④6个月内进行化疗、透析者；⑤MRI横轴位白质内出现异常长T1长T2异常信号者；⑥磁共振检查禁忌者：如心脏起搏器携带者、体内金属植入物者及孕妇等。

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1. 2结果

在正常对照组中，脑深部静脉形态评分为3分者60例（92.31%)，2分者3例(4.62% ), 1分者2例（3.08%)；脑深部静脉评分无性别差异（x'=0.826,P=0.662 )；与年龄有相关性（r=-0.347，P=0.005)。与对照组相比，16例（35.56%) MS患者脑深部静脉出现扭曲、管壁不光滑，评分为2分，而其中个别（2例）可见深静脉属支血管增多、扭曲表现（如图1.3) ； 10例（22.22%)患者深静脉属支则出现局部狭窄，甚至闭塞改变。卡方检验分析显示，MS患者的静脉形态评分明显低于正常对照组的静脉评分（P<0.01)，如表 1.2。正常对照组中，各脑深部被测静脉的A(p值均无侧别差异（P〉0.05),如表1.3。由于不存在侧别差异，后续的各静脉的Acp值均为左右侧的均值。同样，各被测静脉Acp值无性别差异（P〉0.05)，与年龄也无相关性(P〉0.05),如表1.5。由表1.4可见，在所测得脑深部静脉中，大脑中浅静脉的A(p值(536.21±123.47； P<0.05)最低，大脑内静脉的 Acp 值最高（892.76±156.27;P<0.05),而基底静脉与丘纹上静脉的Acp值介于上述两者之间，分别为767.58士145.07、783.05±148.48,两者之间无统计学差异（P〉0.05)。额叶、顶叶、枕叶穿髓静脉Acp值均明显低于上述深部静脉（P<0.05)，而各穿髓静脉之间A9值无统计学差异（P>0.05)。图1.4为各测量静脉Acp值比较的箱式图。

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三、MS患者颅内静脉形态、血氧含量与颈静脉形态........ 49

3.1对象和方法........ 49

3.1.1研究对象........ 49

3.1.2磁共振扫描方法........ 49

3.1.3统计学方法........ 49

3.2结果 ........ 49

3.3 讨论........53

3.4小结........56

三、 MS患者颜内静脉形态、血氧含量与颈静脉形态及血流动力学相关性研究

3.1对象和方法

患者及健康志愿者项深部小静脉的相位值差的测定所用本文第一部分1.2所述机型及参数，颈静脉形态及血流动力学成像采用本文第二部分2.2所述扫描机型及参数。本研究脑深部小静脉评分为单向有序分类资料，故健康志愿者及MS患者脑深部小静脉形态评分、血氧含量与颈静脉形态改变、血流动力学参数的相关性检验均采用Spearman秩相关分析。笔者分析其原因，与侧脑室旁的小动脉及静脉结构的特殊性有关。侧脑室旁顶叶白质由大脑中动脉的中央支供血，顶叶髓静脉为此部位的引流静脉，此部位供血的大脑中动脉中央支位于动脉的末端，走行路程最长，并且由于中央支动脉垂直发出，由皮质进入白质时走形呈S形弯曲，国外学者Varga研究发现脑室周围的脑白质的血流量降低较其他部位更为明显[34]，脑室周围髓静脉垂直注入室管膜下静脉，其血流阻力明显较下游的静脉增大，所以其灌注阻力增大，对血流量减少更为敏感[136]。入颇血流量与出项血流量是相匹配的[I37],颈静脉血流量发生改变，颈动脉及椎动脉血流量也会相应的改变。由于血流量的减少，髓静脉氧气的摄取率增加，故此部位髓静脉的血氧含量与颈静脉的血流量有显著相关性。

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结论

1、在健康人群中，脑静脉的A(p值与年龄、性别无关联性，提示不同年龄、性别的正常人群静脉血氧饱和度无明显差异，这不仅为利用静脉血相位值差进行定量分析提供了正常值参考，还可简化对正常对照组的年龄限定。

2、MS患者脑深部静脉的A(p值较对照者增加，随病程延长患者脑深部静脉的A (p值相应增高，提示MS患者脑深部静脉血氧含量降低，脑组织处于缺氧状态，并且随病程延长，MS患者脑组织缺氧加剧。

3、MS患者脑深部静脉评分与静脉血A (P值呈显著负相关，其评分及A 9值与病灶负荷显著相关，提示MS患者的脑组织缺氧、病灶负荷与静脉形态密切相关，这为临床提供了检测和评估MS患者脑内血氧代谢状态的新思路与新方法。

4、SWI成像及后处理方法简单、无创，其不仅提供了小静脉形态学改变，还间接提供了血氧含量的信息，静脉的评分、血氧含量的改变有望成为检测MS患者的病情与病程，评估患者脑内病灶负荷，以及评估MS患者脑内代谢状态的生物学指标，可在临床作为常规检查推广和应用。

5、对照者颈静脉的形态及血流动力学存在侧别差异；形态学改变有年龄依赖性。

6、MS患者颈静脉狭窄或缺如的发生比例、血流动力学改变较正常人有显著性差异；颈静脉形态异常的对照者及MS患者较颈静脉形态正常者血流动力学存在显著性差异，此研究支持CCSVI与MS有重要关系的学说。

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参考文献（略）