281例急性非静脉曲张性上消化道出血成人患者的临床特点及预后在职硕士论文分析

来源: www.sblunwen.com 作者:lgg 发布时间:2018-08-12 论文字数:37481字
论文编号: sb2018081019594522490 论文语言:中文 论文类型:论文格式
本文是一篇在职硕士论文,在职硕士按申硕的种类分为单独考试、同等学力申硕和在职攻读硕士。单独考试是先考试后入学的形式,入学可以是全脱产、半脱产、在职学习,修满课程学分和考试
本文是一篇在职硕士论文,在职硕士按申硕的种类分为单独考试、同等学力申硕和在职攻读硕士。单独考试是先考试后入学的形式,入学可以是全脱产、半脱产、在职学习,修满课程学分和考试及格及论文答辩完成后即可获得硕士毕业证和硕士学位证书。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇在职硕士论文,供大家参考。
 
引言
 
急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血[1]。本病常见病因有消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃粘膜病变等。作为临床常见的危重症之一,其年发病率为(19.4~57.0)/10万,发病后再出血率为13.9%,病死率5-10%[2]。目前随着消化道内镜的普及及技术的提高,内镜治疗等在ANVUGIB的运用得到普遍的认可,研究显示,急诊内镜治疗能显著降低手术率,减少住院治疗时间,提高出血病因检出率[3],此外,血管介入治疗作为内镜下止血失败的补救治疗,其作用也得到了越来越多的认可,一项关于经导管血管栓塞术的研究[4]表明,TAE在病死率、并发症发生率、住院时间与手术相似,但随着诊疗技术的提升,ANVUGIB的死亡率并未能降低[2]。最新的国内指南[5]建议在出血后24小时内行胃镜检查明确消化道出血病因,但鉴于基层医院的医疗资源有限,不能保证每个急性上消化道出血患者24小时内完成胃镜检查,故识别ANVUGIB不良预后的高危因素,选择合适的危险分层工具,快速的评估病人的情况,及早内镜下干预治疗,有助于达到降低死亡率、节约医疗资源、减轻临床医生的负担、减少医疗费用的目的。
对于预后的判断,一般根据血压、心率、HB、症状及休克指数评估失血量,并根据上述指标将病情严重程度分为轻、中、重。目前国内外多个指南均推荐使用经过临床验证的预后评分体系评估患者的病情严重度,以指导临床工作。其中广为人知的有 Rockall 评分系统和 Blatchford 评分系统。多项研究证实了 Rockall评分在急性上消化道出血患者发生死亡风险的预测能力[23][24],然而也有研究显示Rockall 评分预测死亡风险的价值不如 AIMS65 评分[20],此外 Rockall 评分在内镜治疗、再出血的预测价值上,多个研究存在着不同的结论[6][7][20];Blatchford 评分在预测内镜干预上具有较好的价值,尤其是在排除不需要早期内镜干预治疗上[24],关于死亡率、再出血率的预测价值上,多项研究存在不同意见[7][23][24],以上两个评分的预测能力有待进一步验证。2015 年 ESGE[8]关于 ANVUGIB 的指南建议运用 Blatchford 评分作为早期内镜检查前的风险分层指标,建议 Blatchford≤1时不需要早期内镜检查或住院治疗(强烈建议、中等质量证据水平),在《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年 南昌)》[5]也建议使用 Rockall 评分、Blatchford 评分作为判断 ANVUGIB 预后的评价指标。AIMS65 评分系统是近几年新提出的一项评分指标,因其在临床实践中简易实行而受热捧,多个研究证实了 AIMS65 在死亡风险的预测价值[9][20],但对于预测再出血、内镜干预治疗,相关研究尚无统一定论[6][7]。目前国内外关于 AIMS65 评分系统、Rockall 评分系统和 Blatchford 评分系统的预后预测能力的研究结论不一,其临床有效性尚待更多研究证明。本文对 2015 年 09 月至 2016 年 09 月期间于我院住院治疗的 281 例ANVUGIB 成人患者的病历资料进行回顾性分析,分析 ANVUGIB 的临床特征,探究影响患者预后的独立危险因素,比较 AIMS65 评分系统与 Rockall 评分系统、Blatchford 评分系统在死亡率、再出血率的预测能力及内镜干预治疗的预测能力,为及早进行临床干预提供依据。
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材料与方法
 
1 研究对象
选取2015年09月至2016年09月期间于厦门大学附属中山医院住院治疗的非静脉曲张性上消化道出血成人患者的病历资料进行回顾性分析。
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1.1 入组标准
诊断符合2015年修订的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年南昌)》[5]中急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)的诊断标准:出现呕血和(或)黑便症状,伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象(包括部分仅表现为血便或周围循环衰竭者),内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶,可确诊ANVUGIB,此外,已有明确的影像学及血清学证据证实为上消化道恶性肿瘤患者发生呕血、黑便等消化道出血表现者亦纳入其中。
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1.2 排除标准
年龄<18岁,胃镜诊断为胃底食管静脉曲张破裂出血者,口、鼻咽部、呼吸道出血咽入消化道而有消化道出血表现后经检查证实为非消化道出血者,食用可导致黑粪的药物或食物如铁剂、铋剂或猪血经证实为非消化道出血者,部分不明原因消化道出血且无明确证据证实为上消化道来源者亦排除在本研究外。最终入组281例急性非静脉曲张性上消化道出血纳入研究。
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2 观察指标
查阅既往病历资料,记录患者姓名、性别、年龄、发病病因、生命征,入院时的症状,入院后24小时内的相关抽血指标,包括HB、INR、ALB、BUN等指标,及内镜检查结果等,多次测量者取最差值,并记录是否合并重要器官疾患(定义为:包括缺血性心肌病、COPD、糖尿病、肝肾功能衰竭等身体重要器官病变),观察指标:1、把达到行内镜干预治疗(Forrest分级IIB以上以及其他需要内镜治疗的)的部分病例认定是高危人群患者,把全部病人分为高危组和低危组,2、根据住院期间或出院后1月内死亡把人群分为死亡组和生存组。根据是否再出血分为再出血组与非再出血组(其中再出血定义为消化道出血停止,病情稳定24小时以上至出院后1月内发生再次出血者)。
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结果与分析....11
1 ANVUGIB 的临床特征.........11
2 ANVUGIB 的危险因素评估..........11
2.1 高危风险评估....1
2.2 死亡风险评估.............13
2.3 再出血风险评估.......16讨论......20
1 病例特征...........20
2 评分系统及危险因素分析.............20
2.1 ANVUGIB 相关危险因素..........20
2.2 各评分对 ANVUGIB 的预测价值.......22
3. 不足与展望........23
 
讨论
 
1 病例特征
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种消化内科常见的临床急症。据相关文献报道,我国引起 ANVUGIB 的首要病因是消化性溃疡,其次为急性胃粘膜病变和胃癌,以上三者在 ANVUGIB病因中占 80-90%左右[10]。在本研究中纳入的 281 例患者中,大部分为消化性溃疡,这与我国的ANVUGIB 感染流行程度相符,消化性溃疡所占比例比相关研究结果更高,考虑与病例选择时排除的部分病例中有可能为消化道出血患者但未能诊断出有关(排除了部分不明原因消化道出血而无明确证据表明出血来源为上消化道者,其中可能存在如急性胃粘膜病变等未能明确诊断),但第二位为消化道恶性肿瘤,而不是急性胃粘膜病变,可能与急性胃粘膜病变多发生于急性重大打击后如使用NSAIDS 药物或者烧伤、严重的神经系统、心肺系统病变,这些病变多数本身一般情况不佳,无法耐受胃镜检查而遗漏该部分病历的诊断,此外,因急性胃粘膜病变多数在 1-2天甚至数小时即可消失,一旦错过检查时机,很容易遗漏。纳入的 281 例患者中,男性比例占 211 人,比例高达 75.1%,与有关流行病学文献报道一致[11],这可能与男性患者在饮食、生活习惯上有许多如吸烟、饮酒、熬夜等不良习惯有关。本研究中患者的年龄分布为 51(37-64)岁,最大 90岁,最小 18岁,病死率为 2.8%(8/281),死亡病例多来自老年患者(平均年龄在 69.9岁),其中有 7 例为肿瘤患者,仅 1 例为溃疡性病变患者,主要是中老年发生消化道肿瘤并出血的概率增加。
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结 论
 
1、消化性溃疡仍是 ANVUGIB 的主要病因;
2、HB、ALB、重要器官合并症是 ANVUGIB 死亡的独立影响因素;HB、重要器官合并症为再出血独立影响因素;
3、Blatchford>8 分时需要内镜干预治疗的概率增加; Rockall 、 Blatchford 、AIMS65 评分在死亡风险、再出血风险的预测价值相当。目前关于 Rockall、Blatchford、AIMS65 评分的研究很多,但研究结论仍有不同意见,利用大样本、多中心、前瞻性研究来寻找更准确、 客观、灵敏的预后模型仍是今后临床工作的重点。
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参考文献(略)

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