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PTVE联合奥曲肽诊查肝硬化门脉高压性EGVB的疗效分析

时间: 2015-03-12 编号:sb201503121015 作者:蜂朝网
类别:医学论文 行业: 字数:31000 点击量:2040
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文章摘要:
本文是医学论文,联合治疗组的并发症较单独奥曲肽治疗组多,但并未出现危及患者生命的严重并发症,所有并发症在短期治疗后均治愈或减轻,并未影响到疗效。

前言


肝硬化(liver cirrhosis)是临床常见的一种消耗性疾病,是一种或多种病因长期或反复作用形成的肝脏损害,使肝脏呈进行性、弥漫性及纤维性改变,表现为肝细胞弥漫性变性坏死、纤维组织增生及肝细胞结节状再生,使肝小叶结构与循环途径紊乱,令肝脏变形、变硬最终导致肝硬化。临床上以肝功能不全和门脉高压症(portalhypertension,PTH)为主要表现,PTH的基本病理生理变化是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,导致门体侧支循环的形成,临床上可发生难治性腹水、肝性脑病、肝肾综合征、EGVB、脾功能允进等严重并发症,其中EGVB为肝硬化门脉高压最常见而且最严重的并发症⑴。食管胃底静脉包括食管下段静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉等,正常情况下上述血管均流入门静脉系统。门静脉高压时,阻力增加导致血流方向发生逆转,食管胃底静脉曲张(食管下段静脉、胃冠状静脉、胃短静脉曲张较常见),成为门静脉的流出血管。迂曲扩张的食管胃底静脉随着门脉高压的进展其内压力不断增高,直径不断增大,管壁张力增大导致曲张血管壁变薄,血管弹性及凝血功能下降。当肝静脉压力梯度大于12mmHg时,在食物摩擦和胃酸作用下或者是高血管壁张力状态下易破裂出血,其发生率胃静脉为25%。食管静脉为30%[2’3]。而且起病急骤、出血量大、病情进展迅速,破裂出血发生后难以自行止血,如不及时处理常危及患者生命[4],即使止血成功,短期内便会发生再出血,反复出血加快了肝功能衰竭的进程,成为患者死亡的主要原因[3’5]。即使在目前最好的医疗条件下,首次EGVB的死亡率仍高达20%[1],存活者两年内的再出血率在50%-80%之间_,且再次出血的死亡率高于首次出血t9],所以及时控制出血、抗休克及有效预防再出血是降低肝硬化EGVB死亡率的关键_。以下为目前较常用的几种治疗肝硬化EGVB的方法。

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1药物治疗


有研究显示,我国肝硬化门静脉高压性EGVB患者主要是轻、中度,重度出血约为25%。对于轻、中度出血的患者,内科药物保守治疗成功率与其它治疗手段相当,更重要的是,药物治疗简便、易行,安全且不受技术和设备条件的限制["-12]。药物治疗肝硬化门静脉高压性EGVB的机制是前向血流学说[13],即收缩内脏血管,减少门静脉系统血流量,或使肝内血管舒张,降低门静脉血管阻力,从而使门脉压力下降,以达到将肝静脉压力梯度降至12mmHg以下或降低20%以上的目标,并减少相关并发症的发生率近年来药物治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血取得了很大的进展,在内科药物治疗中,临床上广泛应用的血管收缩剂垂体后叶素,是一种含加压素的多肽类物质,主要作用是使内脏小血管收缩。但其止血有效率低(50%-60%),且其不良反应多,特别心血管不良反应发生率高,高血压、冠心病为其禁忌证,部分患者难以耐受,故其临床应用在一定程度上受到限制[16-18]。P-受体阻滞剂(目前常用的有普萘洛尔、卡维地洛等)能够减慢心率、降低心输出量及收缩内脏血管,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压力及曲张静脉压力,通常被作为EGVB的一级及二级预防用药,但其止血成功率低,且其对心脏功能要求高,长期用药易出现停药反应奥曲肽为人工合成的一种生长抑素类似物,不仅能降低肝门脉压力,减少肝门静脉中的血流量,进一步降低侧支循环的血流量及预防新的侧支循环形成,还能通过抑制胰高血糖素降低内脏的血管收缩,从而减少出血[22],此外,奥曲肽还能抑制胃酸、胃蛋白酶等的分泌,增强胃載膜对H+的拮抗减少胃酸刺激,同时刺激胃點液分泌而加强胃點膜的保护作用。而且疗效可靠、应用简单及相对安全,已被认为是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血的代表性药物[23],在一定程度上替代了三腔两囊管压迫止血。研究表明奥曲肽控制首次出血和预防再出血的疗效明确,止血成功率为70%-85%,再出血率10%-30%[24]。谢莹[25]等的分析得出:大剂量奥曲肽是作为治疗肝硬化上消化道出血,尤其对于预防再次出血的有效的一线药物,50ug/h可作为大量出食时的最佳安全剂量使用。近年来,有不少研究者提出采用不同作用机制的药物联合治疗,通过联合用药,一方面可增加药物的降门脉压力作用及止血作用,另一方面可减少不良反应,以便长期用药,如生长抑素及其衍生物与质子栗抑制剂联用、P-受体阻滞剂与硝酸酯类药物联用等,但并非所有的联合用药都能取得预期成果[12],而且药物不能使曲张静脉闭塞消失,不能快速止血,随着肝硬化门脉髙压的进展,再发出血率高,而且有研究证实药物治疗对大约10°/^-15%的患者无效P6]。

……..


2三腔二囊管压迫止血


三腔二囊管压迫止血治疗经济实用且操作简单。据文献资料显示,三腔二囊管压迫止血成功率在50%-80%之间,能够使急性上消化道大出血得到有效控制[27,28]。最近提出的三腔二囊管改良插管法止血有效率更高,且并发症较传统的插管法减少[29],但是再出血率高。最新研究显示,奥曲肽联合三腔二囊管治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血,平均止血时间显著缩短、平均输血量少及再出血率低,另外,安全性高,值得在临床上进一步应用[30]。只是患者痛苦大,且再出血率高的依旧不能解决,当前只用于药物治疗无效的患者或作为其它治疗前的一种权宜疗法,以获得其它治疗方法止血的时机。

……..


3内镜治疗


食管、胃底静脉曲张可同时发生也可独立发生,但是其发生机制都一样,都是肝硬化门脉高压的并发症,只是两者的曲张静脉的分布情况不同,食管静脉曲张(esophageal varices,EV)主要分布在粘膜固有层和粘膜下层,而胃底静脉曲张(Gastric varices,GV)则主要位于粘膜下层,而且食管下段的静脉是以直角进入粘膜层,所以此处的静脉发生曲张时更容易发生出血。因胃底静脉曲张主要位于粘膜下层及侧支循环相对较少,出血的发生率较低,但一旦出血则出血量大,止血难度高。此外,食管胃底静脉是一个复杂的血管丛,食管下端与胃底部的静脉回流除自食管壁内的毛细血管后小静脉集合丛形成许多血管网外,其下部的静脉和胃体静脉丛还相连接,所以当曲张静脉出血时特别是胃底静脉,情况常较复杂。内镜下套扎(endoseopic varcealbandligation ,EVL)、内镜下硬化剂注入治疗(endoseopic varicealselerotherap ,EVS)等虽是临床上治疗 EGVB 的常用疗法,能够迅速止血,操作简便,也是目前预防EGVB再出血的主要手段但对于复杂的出血(包括胃底静脉出血)常难以充分实施治疗,而且食管静脉套扎及硬化治疗后,胃底静脉曲张出血的发生率显著增加[33,34]。近年来,内镜下组织粘合剂注入治疗被广泛认可,与内镜下套扎及注入硬化剂对比能够更彻底的闭塞曲张静脉及更好地预防再出血[35_37]。但由于操作在胃腔进行相对困难,特别是在急性大出血或持续出血不久后,大量的新鲜血液和血块可能掩盖出血源,使内镜下止血更困难,有时甚至无法实施[38]。

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材料与方法........ 12

结果....... 18

讨论....... 26

结论....... 32

参考文献....... 33


讨论


肝硬化门静脉高压导致的食管静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化门脉高压最常见的严重并发症,因其发展迅速、出血量大,且容易复发,从而导致其死亡率高,快速有效的控制EGVB及预防其复发从而降低死亡率是临床治疗的根本目标。不同的治疗手段联合是目前治疗肝硬化门静脉高压性EGVB的一大研究热点,最常见的如药物与药物、药物与内镜、不同介入手术的联合等,使肝硬化门静脉高压性EGVB的止血成功率升高,复发率及死亡率明显降低,但对于EGVB的治疗尚未达到让人满意的地步。本研究结合EGVB的治疗难点及目前其治疗方法的研究进展对介入联合药物治疗即PTVE联合奥曲肽治疗进行前瞻性的研究。下面就PTVE及奥曲肽的研究现状结合本研究做一讨论。


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结论


1 PTVE联合奥曲肽治疗肝硬化门静脉高压EGVB与单独奥曲肽治疗相比,有较高的止血成功率(100%vs78.6%)及曲张静脉治疗有效率(89.3%vs44.6%),且明显降低了再出血率(年再出血率:14.9%VS51.8%),提示PTVE联合奥曲肽治疗EGVB及预防其再出血的临床疗效明显优于单独奥曲肽。而且与单独药物治疗相比,联合治疗止血时间缩短,还明显降低了患者的平均输血量,较好地改善了患者的生存质量,是一种能有效治疗EGVB初发及预防复发的综合治疗手段,值得临床进一步研究。

2联合治疗组的并发症较单独奥曲肽治疗组多,但并未出现危及患者生命的严重并发症,所有并发症在短期治疗后均治愈或减轻,并未影响到疗效。

3在生存率方面,联合治疗组患者的生存率较对照组明显提高。

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参考文献(略)


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